James Hamblin / The Atlantic (24 febbraio 2020)
Nel maggio 1997, un bambino di 3 anni aveva sviluppato quello che all’inizio sembrava un comune raffreddore. Quando i suoi sintomi, che consistevano in mal di gola, febbre e tosse, erano ormai proseguiti per sei giorni, fu portato all’ospedale Queen Elizabeth di Hong Kong. Lì la sua tosse peggiorò e iniziò a boccheggiare per la mancanza di aria. Nonostante le cure intensive, il bambino morì. Sconcertati dal suo rapido peggioramento, i medici inviarono un campione dell’espettorato al Dipartimento della Salute cinese. Ma il protocollo del test standard non riuscì a identificare il virus che aveva causato la malattia. Il capo virologo decise così di inviare parte del campione a colleghi di altri paesi.
Nei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie di Atlanta, l’espettorato del ragazzo rimase sotto studio per un mese, in un lento processo di analisi della corrispondenza degli anticorpi. I risultati alla fine confermarono che si trattava di una variante dell’influenza, il virus che ha ucciso più persone di qualsiasi altro nella storia. Ma questo tipo non era mai stato visto prima tra gli esseri umani. Era l’H5N1, o “influenza aviaria”, scoperto due decenni prima, ma noto solo per infettare gli uccelli, almeno fino a quel momento. Ormai era agosto. Gli scienziati cercarono aiuti in tutto il mondo. Il governo cinese decise di far uccidere un milione e mezzo di polli. Ulteriori casi furono attentamente monitorati e isolati e alla fine dell’anno si contavano 18 casi di aviaria. Sei persone morirono.
La risposta all’aviaria fu giudicata come un caso di successo globale: il virus non è più ricomparso. Il contenimento fu possibile perché la malattia era grave, quindi visibile: coloro che l’avevano contratta risultavano in condizioni molto gravi. L’H5N1 ha un tasso di mortalità di circa il 60 percento: se lo contrai, rischi di morire. Eppure, dal 2003, il virus ha ucciso solo 455 persone. I virus della comune influenza, al contrario, uccidono in media meno dello 0,1 percento delle persone che lo contraggono, ma il loro numero è così elevato da provocare centinaia di migliaia di morti ogni anno.
Una malattia grave causata da virus come H5N1 significa che le persone infette possono essere identificate e isolate o che sono morte rapidamente. Non vanno in giro sentendosi solo un po’ debilitate, seminando il virus. Il nuovo coronavirus, che si sta diffondendo in tutto il mondo, può causare una malattia respiratoria anche severa, ma sembra avere un tasso di mortalità inferiore al 2 percento, eppure ha suscitato allarme a causa dell’alta contagiosità.
I coronavirus sono simili ai virus dell’influenza in quanto contengono entrambi singoli filamenti di RNA. Alcuni di essi infettano comunemente l’uomo, causando raffreddori. Si ritiene che si siano evoluti negli esseri umani per massimizzare la propria diffusione. Ora, i due precedenti focolai di coronavirus, SARS (sindrome respiratoria acuta grave) e MERS (sindrome respiratoria del Medio Oriente, chiamata così per il luogo in cui si è verificato il primo focolaio), sono stati trasmessi dagli animali, così come H5N1. Queste malattie sono state altamente fatali per l’uomo; i casi lievi o asintomatici, erano estremamente pochi. Se ce ne fossero stati di più, la malattia si sarebbe diffusa ampiamente. Alla fine, SARS e MERS hanno ucciso ciascuna meno di 1.000 persone.
Si dice che COVID-19 abbia già ucciso più del doppio di quel numero. Questo virus è diverso dalla maggior parte delle malattie che cattura l’attenzione popolare: è mortale, ma non troppo. Rende le persone malate, ma non in modo evidente e identificabile in modo univoco. La scorsa settimana, 14 americani si sono presentati positivi su una nave da crociera in Giappone nonostante si sentissero bene: il nuovo virus potrebbe essere più pericoloso perché, a quanto pare, a volte potrebbe non causare alcun sintomo.
Il mondo ha risposto con una velocità e una mobilitazione delle risorse che non ha precedenti. Il nuovo virus è stato identificato molto rapidamente. Il suo genoma è stato sequenziato dagli scienziati cinesi e condiviso con tutto il mondo in poche settimane. La comunità scientifica globale ha condiviso dati genomici e clinici con rapidità senza precedenti. Il lavoro per un vaccino è già ben avviato. Il governo cinese ha adottato misure di contenimento drammatiche e l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato un’emergenza di interesse internazionale. Tutto ciò è accaduto in neanche una frazione del tempo impiegato per identificare l’H5N1 nel 1997. Eppure l’epidemia continua a diffondersi.
Il professore di epidemiologia di Harvard Marc Lipsitch sostiene che “alla fine non sarà contenibile”. Ora, il contenimento è il primo passo per rispondere a qualsiasi focolaio. Nel caso di COVID-19, la possibilità di prevenire una pandemia è sembrata esaurirsi nel giro di pochi giorni. A partire da gennaio, la Cina ha iniziato a isolare aree progressivamente più grandi, irradiandosi verso l’esterno dalla città di Wuhan e alla fine mettendo in quarantena circa 100 milioni di persone. Alle persone veniva impedito di uscire di casa e venivano seguiti dai droni se venivano sorpresi fuori. Tuttavia, il virus è stato trovato in 24 paesi.
Nonostante l’apparente inefficacia di tali misure, almeno in relazione al loro costo sociale ed economico eccessivo, la repressione continua ad aumentare. Sotto la pressione politica di dover “fermare” il virus, giovedì scorso il governo cinese ha annunciato che i funzionari della provincia di Hubei sarebbero andati porta a porta, testando le persone in cerca della febbre e cercando segni di malattia; tutti i potenziali casi verranno inviati ai campi di quarantena. Ma anche con il contenimento ideale, la diffusione del virus potrebbe essere inevitabile. Testare persone che sono già malate è una strategia imperfetta se le persone possono diffondere il virus senza nemmeno sentirsi abbastanza male da stare a casa dal lavoro.
Lipsitch prevede che entro il prossimo anno, circa il 40-70% delle persone in tutto il mondo sarà infetto dal virus COVID-19. Ma, chiarisce con enfasi, questo non significa che tutti avranno gravi malattie. “È probabile che molti abbiano una malattia lieve o che possano essere asintomatici”, ha affermato. Come con l’influenza, che è spesso pericolosa per la vita per le persone con patologie croniche e in età avanzata, ma nella maggior parte dei casi passa senza cure mediche (complessivamente, circa il 14 percento delle persone con influenza non ha sintomi).
Lipsitch è tutt’altro che solo nella sua convinzione che il virus continuerà a diffondersi ampiamente. Il consenso emergente tra gli epidemiologi è che il risultato più probabile di questo focolaio è una nuova malattia stagionale, un quinto coronavirus “endemico”. Grazie agli altri quattro, sappiamo che le persone possono sviluppare un’immunità di lunga durata. Se questo segue l’esempio e se la malattia continua ad essere grave come lo è ora, la “stagione del raffreddore e dell’influenza” potrebbe diventare “stagione del raffreddore, dell’influenza e del COVID-19”.
A questo punto, non si sa nemmeno quante persone siano infette. A partire da domenica, ci sono stati 35 casi confermati negli Stati Uniti, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità. Ma la stima “molto, molto approssimativa” di Lipsitch quando abbiamo parlato una settimana fa (puntando su “molteplici ipotesi accatastate l’una sull’altra”, ha detto) era che 100 o 200 persone negli Stati Uniti erano infette. Questo è tutto ciò che serve per seminare ampiamente la malattia. Il tasso di diffusione dipenderebbe da quanto sia contagiosa la malattia nei casi più lievi. Venerdì, gli scienziati cinesi hanno riportato sulla rivista medica JAMA un caso evidente di diffusione asintomatica del virus, da un paziente con una normale TAC al torace. I ricercatori hanno concluso con fermezza che se questa scoperta non fosse un’anomalia bizzarra, “la prevenzione dell’infezione da COVID-19 si rivelerebbe difficile”.
Anche se le stime di Lipsitch fossero sbagliate, probabilmente non cambierebbe la prognosi generale. “Duecento casi di una malattia simil-influenzale durante la stagione influenzale – quando non si esegue il test per questo – sono molto difficili da rilevare”, ha detto Lipsitch. “Ma sarebbe davvero interessante sapere se è corretto o se abbiamo calcolato male qualcosa. L’unico modo per farlo è testare “.
Inizialmente, ai medici negli Stati Uniti veniva consigliato di non testare le persone a meno che non fossero state in Cina o non avessero avuto contatti con qualcuno a cui era stata diagnosticata la malattia. Nelle ultime due settimane, il CDC ha detto che avrebbe iniziato a selezionare le persone in cinque città degli Stati Uniti, nel tentativo di dare un’idea di quanti casi ci siano effettivamente. Ma i test non sono disponibili. A partire da venerdì, l’Associazione dei laboratori di sanità pubblica ha dichiarato che solo la California, il Nebraska e l’Illinois avevano la capacità di effettuare i test per il virus.
Con così pochi dati, la prognosi è difficile. Ma la preoccupazione che questo virus vada oltre il contenimento – che sarà con noi a tempo indeterminato – è evidente nella corsa globale che si è creata per trovare un vaccino, una delle strategie più valide per salvare vite umane negli anni a venire.
Nell’ultimo mese, i prezzi delle azioni di una piccola azienda farmaceutica di nome Inovio sono più che raddoppiati. A metà gennaio, secondo quanto riferito, ha scoperto un vaccino per il nuovo coronavirus. Questa affermazione è stata ripetuta molte volte, anche se tecnicamente è inesatta. Come altri farmaci, i vaccini richiedono un lungo processo di test per verificare se effettivamente proteggono le persone dalle malattie e se lo fanno in modo sicuro. Ciò che questa azienda – e altre – ha fatto è copiare un po’ dell’RNA del virus che un giorno potrebbe dimostrare di funzionare come vaccino. È un primo passo promettente, ma chiamarlo scoperta è come annunciare il successo di un nuovo intervento dopo aver affilato un bisturi.
Sebbene il sequenziamento genetico sia ora estremamente veloce, produrre vaccini è tanto arte quanto scienza. Implica la ricerca di una sequenza virale che crei in modo affidabile una memoria protettiva del sistema immunitario ma non scateni una risposta infiammatoria acuta che potrebbe causare sintomi anche gravi. Per superare questi ostacoli servono molti test, prima nei modelli di laboratorio e negli animali, e infine nelle persone. Non si possono spedire miliardi di frammenti di geni virali in tutto il mondo per essere iniettati senza alcun tipo di certezza.
Inovio è tutt’altro che l’unica azienda biotecnologica che si avventura a creare una sequenza che raggiunga questo equilibrio. Ce ne sono altre, come Moderna, CureVac e Novavax. Anche ricercatori accademici si occupano del caso, all’Imperial College di Londra e in altre università, così come gli scienziati in diversi paesi, tra cui il National Institute of Health degli Stati Uniti. Anthony Fauci, capo dell’Istituto nazionale di allergie e malattie infettive del NIH, ha scritto a JAMA a gennaio sostenendo che l’agenzia sta lavorando a velocità storica per trovare un vaccino. Durante l’epidemia di SARS nel 2003, i ricercatori sono passati dall’ottenere la sequenza genomica del virus alla sperimentazione clinica di fase 1 di un vaccino in 20 mesi. Fauci ha scritto che il suo team da allora ha compresso quella linea temporale a poco più di tre mesi per altri virus e per il nuovo coronavirus, “sperando di muoversi ancora più velocemente”.
Negli ultimi anni sono sorti anche nuovi modelli che promettono di accelerare lo sviluppo del vaccino. Uno è la Coalition for Epidemic Preparedness (CEPI), che è stato lanciato in Norvegia nel 2017 per finanziare e coordinare lo sviluppo di nuovi vaccini. Tra i suoi fondatori vi sono i governi di Norvegia e India, Wellcome Trust e Bill & Melinda Gates Foundation. Il denaro del gruppo sta ora affluendo a Inovio e ad altre piccole start-up biotecnologiche, per incoraggiarle a entrare nel rischioso business dello sviluppo di vaccini. Il CEO del gruppo, Richard Hatchett, condivide la visione di base della linea temporale di Fauci: un vaccino COVID-19 pronto per le prime fasi dei test di sicurezza in aprile e, se tutto va bene, entro la fine dell’estate si potrebbe iniziare a vedere se il vaccino previene effettivamente la malattia.
Nel complesso, se tutto andrà nel verso giusto, Hatchett suppone che saranno necessari dai 12 ai 18 mesi prima che un prodotto iniziale possa essere considerato sicuro ed efficace. Quella sequenza temporale rappresenta “una grande accelerazione rispetto alla storia dello sviluppo dei vaccini”, ha detto. Ma è anche ambizioso: “Anche a questo punto, proporre una linea temporale di questo tipo deve essere considerato fortemente stimolante”, ha aggiunto.
Anche se si realizzasse quella idilliaca proiezione di un anno, il nuovo prodotto richiederebbe comunque produzione e distribuzione. “Una considerazione importante è se l’approccio di base può quindi essere ridimensionato per produrre milioni o addirittura miliardi di dosi nei prossimi anni”, ha detto Hatchett. Soprattutto in un’emergenza in corso, se le frontiere fossero chiuse e le catene di approvvigionamento si spezzassero, la distribuzione e la produzione potrebbero rivelarsi difficili anche a livello logistico.
Anche l’ottimismo iniziale di Fauci sembra svanire. La scorsa settimana ha affermato che il processo di sviluppo del vaccino si sta dimostrando “molto difficile e frustrante”. Il processo non può arrivare a un vero vaccino senza ampi test clinici, che richiedono la produzione di molti vaccini e il monitoraggio meticoloso dei risultati sulle persone. Il processo potrebbe in definitiva costare centinaia di milioni di dollari, denaro che il NIH, le start-up e le università non hanno. Né hanno le strutture produttive e la tecnologia per fabbricare in serie e distribuire un vaccino.
La produzione di vaccini è stata a lungo subordinata agli investimenti di poche aziende farmaceutiche globali. All’Aspen Institute la scorsa settimana, Fauci si è lamentato del fatto che nessuno ha ancora “intensificato” per impegnarsi a produrre il vaccino. “Le aziende che hanno la capacità di farlo non si limiteranno a sedersi e avere una struttura calda, pronta a partire quando ne hai bisogno”, ha detto. Anche se lo facessero, assumere un nuovo prodotto come questo potrebbe significare enormi perdite, specialmente se la domanda si attenuasse o se le persone, per ragioni complesse, decidessero di non utilizzare il prodotto.
Produrre vaccini è così difficile, dispendioso e rischioso che negli anni ’80, quando le compagnie farmaceutiche iniziarono a sostenere costi legali per presunti danni causati dai vaccini, molti optarono semplicemente per smettere di fabbricarli. Per incentivare l’industria farmaceutica a continuare a produrre questi prodotti vitali, il governo degli Stati Uniti si offrì di risarcire chiunque affermasse di essere stato danneggiato da un vaccino. L’accordo continua ancora oggi. Le compagnie farmaceutiche hanno generalmente trovato più redditizio investire nei farmaci di uso quotidiano per patologie croniche. E i coronavirus potrebbero presentare una sfida particolare in quanto questa classe virale muta i vaccini che devono essere in costante sviluppo, come con l’influenza.
“Se stiamo mettendo tutte le nostre speranze in un vaccino come risposta, siamo nei guai”, mi ha detto Jason Schwartz, un assistente professore alla Yale School of Public Health che studia la politica sui vaccini. Lo scenario più probabile, secondo Schwartz, è quello in cui lo sviluppo del vaccino avviene troppo tardi per fare la differenza per l’attuale epidemia. Il vero problema è che la preparazione a questo focolaio avrebbe dovuto verificarsi nell’ultimo decennio, sin dalla SARS. “Se non avessimo messo da parte il programma di ricerca sui vaccini SARS, avremmo avuto a disposizione un lavoro di base applicabile al nuovo virus che è strettamente correlato”, ha detto. Ma, come nel caso dell’Ebola, i finanziamenti del governo e lo sviluppo dell’industria farmaceutica sono svaniti una volta che l’emergenza è cessata. “Alcune ricerche molto precoci sono finite su uno scaffale perché quella epidemia si è conclusa prima che fosse necessario sviluppare un vaccino”.
Nella giornata di sabato, Politico ha riferito che la Casa Bianca si sta preparando a chiedere al Congresso un miliardo di finanziamenti di emergenza per una risposta al coronavirus. Questa richiesta, se si materializzasse, avverrebbe nello stesso mese in cui il Presidente Donald Trump ha rilasciato una nuova proposta di bilancio che taglierebbe gli elementi chiave della preparazione alla pandemia: finanziamenti per il CDC, il NIH e gli aiuti esteri.
Questi investimenti pubblici a lungo termine sono importanti perché la creazione di vaccini, farmaci antivirali e altri strumenti vitali richiede decenni di investimenti seri, anche quando la domanda è bassa. Le economie basate sul mercato spesso lottano per sviluppare un prodotto per il quale non esiste una domanda immediata e per distribuire i prodotti nei luoghi in cui sono necessari. Il CEPI è stato pubblicizzato come un modello promettente per incentivare lo sviluppo del vaccino prima che inizi un’emergenza, ma si contano anche molti scettici. L’anno scorso, Medici senza frontiere ha scritto una lettera aperta e brutale, dicendo che il modello non garantiva una distribuzione o un’accessibilità equa. Il CEPI ha successivamente aggiornato le sue politiche per garantire un accesso equo e Manuel Martin, un consulente per l’innovazione e l’accesso ai medici con Medici senza frontiere, mi ha detto la scorsa settimana che ora è cautamente ottimista. “CEPI è assolutamente promettente e speriamo davvero che riuscirà a produrre un nuovo vaccino”, ha affermato. Ma lui e i suoi colleghi stanno “aspettando di vedere come si concretizzano gli impegni di CEPI”.
Queste considerazioni non rappresentano soltanto un atteggiamento umanitario, ma anche una politica efficace. Trasportare vaccini e altre risorse nei luoghi in cui saranno più utili è essenziale per impedire che le malattie si diffondano ampiamente. Durante l’epidemia di influenza H1N1, del 2009, ad esempio, il Messico è stato colpito duramente. In Australia, che non era stata colpita, il governo ha impedito le esportazioni delle industrie farmaceutiche fino a quando non si fosse prodotto il quantitativo di vaccini richiesti dalle autorità di governo. Più il mondo entra nella modalità della chiusura e dell’autoconservazione, più sarà difficile valutare seriamente il rischio e distribuire efficacemente gli strumenti, dai vaccini alle maschere respiratorie fino al cibo e al sapone per le mani.
L’Italia, l’Iran e la Corea del Sud sono ora tra i paesi che segnalano un numero in rapida crescita di infezioni COVID-19. Molti paesi hanno risposto con tentativi di contenimento, nonostante la dubbia efficacia e i rischi intrinseci di queste azioni. Alcune misure di contenimento saranno appropriate, ma vietare i viaggi, chiudere le città e accumulare risorse non sono soluzioni realistiche per un focolaio che potrebbe durare anni. Tutte queste misure comportano rischi. Alla fine, alcune risposte pandemiche richiederanno l’apertura dei confini, non la loro chiusura. Ad un certo punto l’aspettativa che qualche area possa sfuggire agli effetti di COVID-19 deve essere abbandonata: la malattia deve essere vista come un problema di tutti.
